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Soins sous contrainte : les effets des traitements médicamenteux

lundi 29 octobre 2012 par Marc Girard

Dans le cadre d’une journée de formation organisée par le Syndicat des avocats de France (SAF) le 20/10/2012 et intitulée « Avocats et magistrats face à la complexité psychiatrique », j’ai été invité à faire la présente communication.

La première partie reprend pour l’essentiel la communication faite quelques mois plus tôt à l’invitation du Barreau de Versailles et consacrée aux effets indésirables des psychotropes. Elle est désormais suivie d’un développement sur l’efficacité de ces médicaments d’une part, sur leurs indications d’autre part. La conclusion vise à élargir le débat en le re-politisant. Enfin, un post-scriptum (postérieur à la réunion du SAF) proposera un approfondissement de toutes ces réflexions, inspiré par les objections qui m’ont été adressées au cours du débat suivant ma présentation.

Table des matières

Introduction

  • Quels problèmes de tolérance ?
    • Anxiolytiques et hypnotiques
    • Antidépresseurs
    • Neuroleptiques
    • Problèmes additionnels concernant la tolérance
    • Bilan provisoire
  • Quelles promesses d’efficacité ?
  • Quelles indications ?
  • Revenir au politique
    • Une sidérante occultation
    • Les enjeux de la biologisation
    • Propagande

Post-scriptum

Introduction

Ce qui donne leur unité aux mesures d’obligation de soin (art. 132-45 du Code pénal, L. 3413-1 à L. 3413-4 du Code de la santé publique), d’injonction de soin (loi du 17/06/98) ou de soins sous contrainte (loi du 05/07/11), c’est que toutes mettent hors-jeu un droit fondamental (protégé par la Constitution et par la Convention européenne des droits de l’homme), à savoir celui du consentement informé – avec toutefois un degré de contrainte qui tend à s’alourdir au cours du temps, sachant que le justiciable concerné a toujours la possibilité de refuser (à ses risques et périls) dans le cadre des mesures d’obligation et d’injonction, mais que cette possibilité lui fait défaut par définition dans le cadre des soins sous contrainte.

Qu’est-ce qui peut justifier une entorse aussi grave à un principe aussi sacré d’éthique et de droit médicaux ? L’emboîtement de deux fantasmes : 1/ les traitements administrés sont efficaces ; 2/ le défaut d’observance du justiciable concerné étant le seul obstacle à l’incarnation de cette efficacité, il suffit de contourner le libre-arbitre de ce dernier pour obtenir cette efficacité promise. Pour le dire autrement, la récente loi sur l’obligation de soins viole un principe certes sacré, mais pour le plus grand bien de la personne concernée (bénéfice individuel) combiné au plus grand bien de l’entourage menacé par le manque d’observance de ladite personne (bénéfice collectif).

Mais quid de cette parfaite construction métaphysique si, après examen des faits disponibles, il s’avère que : 1/ les traitements administrés ne sont pas si efficaces que cela ; 2/ leur tolérance est tellement problématique que leur administration sous contrainte peut valoir pour une véritable mutilation forcée, voire pour une menace de mort ; 3/ leur indication peut s’avérer rigoureusement inappropriée et strictement abusive ?

Quels problèmes de tolérance ?

Commençons le problème des effets indésirables qui est, en pratique, celui auquel les avocats sont le plus souvent confrontés : patients confus, ralentis, bavant, rongés de tics et peinant à articuler…

Pour faire vite, on se concentrera ici sur les trois grandes classes thérapeutiques de la psychiatrie : 1/ les anxiolytiques et les hypnotiques (« somnifères ») ; 2/ les antidépresseurs ; 3/ les neuroleptiques (« antipsychotiques »). En matière de sources – et toujours pour faire vite –, on renverra au Vidal pour un simple descriptif des effets indésirables [1] ; pour un début de référencement bibliographique, on pourra partir de l’ouvrage anglo-saxon Martindale – The complete drug reference, disponible en ligne moyennant un abonnement annuel actuellement aux alentours de 300 €.

Anxiolytiques et hypnotiques

Essentiellement représentée par les benzodiazépines (Lexomil, Mogadon, Rohypnol, Séresta, Témesta, Tranxène, Valium, Xanax…), cette classe provoque très fréquemment des troubles cognitifs (mémoire, concentration), ainsi qu’une sédation susceptible d’interférer avec la conduite d’engins (automobiles, machines...). À un degré au-dessus, on rapporte des phénomènes de confusion (désorientation spatio-temporelle), des effets « paradoxaux » (désinhibition, agression) et des dépendances ou des syndromes de sevrage parfois spectaculaires. Plus grave encore, les benzodiazépines peuvent causer une dépression respiratoire, éventuellement fatale.

Comme avec beaucoup de médicaments, les sujets âgés sont particulièrement vulnérables à ce type de toxicité, qui justifie des réductions de posologie a priori, malheureusement pas toujours respectées en pratique.

Antidépresseurs

Jusque vers la fin des années 1980, l’abus de prescriptions relatif aux antidépresseurs était peu dénoncé, car les composés disponibles jusqu’alors exposaient à des effets indésirables fréquents, voyants et gênants qui limitaient les dérapages.

  • Les tricycliques (Anafranil, Laroxyl, Ludiomil, Stablon, Tofranil…) provoquaient des effets « anticholinergiques » (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation visuelle, hypotensions – avec risque de chute, surtout chez le sujet âgé), des troubles de l’érection et de l’éjaculation, une prise de poids pas nécessairement anecdotique… On connaissait également le risque de suicide lié à la levée de l’inhibition psychomotrice en début de traitement (alors que son humeur n’est pas encore améliorée, le patient déprimé trouve soudain l’énergie de passer à l’acte). Ces composés se distinguaient aussi par leur redoutable toxicité cardiaque en cas de surdosage – risque évidemment majeur chez des sujets suicidaires.
  • Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine-oxydase : Marsilid, Moclamine…) se singularisaient surtout par leur risque d’interactions parfois graves (poussées hypertensives) avec d’autres médicaments, mais également avec des aliments banals (fromages, vin rouge, chocolat…).

Dans la lignée de Prozac intensivement promu comme « pilule du bonheur », l’apparition des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Deroxat, Floxyfral, Séropram, Zoloft…) a justifié depuis 25 ans l’illusion que l’on disposait, désormais, d’antidépresseurs dotés d’une tolérance quasi idéale. L’expérience, cependant, allait montrer que si ces nouveaux composés exposaient effectivement moins aux inconvénients de leurs prédécesseurs, ils en avaient bien d’autres : anxiété, agitation, irritabilité, « syndrome des jambes sans repos » (akathisie), troubles sexuels, syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (avec tableau de confusion), syndrome sérotoninergique potentiellement fatal (avec hyperthermie et convulsions). Il semble de mieux en mieux établi, enfin, que ces nouveaux antidépresseurs augmentent significativement le risque de passage à l’acte hétéro- (agressions) ou auto-agressifs (suicides) [2] : à tort ou à raison, leur responsabilité est souvent évoquée lors les tueries qui se déroulent régulièrement sur les campus américains ou ailleurs.

Neuroleptiques

De tous les médicaments dont nous parlons ici, les neuroleptiques (Haldol, Largactil, Moditen, Nozinan, Tercian…) sont – de loin – ceux qui posent les plus graves problèmes de tolérance. Outre les effets « anticholinergiques » déjà évoqués avec les antidépresseurs tricycliques, il faut mentionner le risque d’agitation, voire de délire (alors que ces produits sont couramment prescrits à des sujets délirants), de photosensibilité, de troubles de la puissance sexuelle, de désordres menstruels, de galactorrhée, de gynécomastie (apparition de seins chez l’homme), d’hépatite, de convulsions. Fréquents, éventuellement spectaculaires et parfois graves, les effets « extrapyramidaux » comportent les syndromes parkinsoniens (faciès figé, rigidité, tremblement, salivation, ralentissement psychomoteur, spasmes) et les dyskinésies tardives (tics faciaux) souvent irréversibles. À un degré de gravité supplémentaire, on relèvera surtout les troubles du rythme cardiaque (avec risque de mort subite par torsade de pointe) et le syndrome malin des neuroleptiques (fièvre, accélération du rythme cardiaque, trouble de la conscience, rigidité musculaire), potentiellement fatal lui aussi. Divers travaux suggèrent également qu’il suffirait d’un traitement neuroleptique relativement bref pour occasionner des atrophies cérébrales irréversibles [3] : il se pourrait que des toxicités de ce type rendent compte de la tendance récente des maladies mentales à se chroniciser de plus en plus [4].

Promus, à l’instar de Prozac, comme alternatives thérapeutiques « miracles », les neuroleptiques « de seconde génération » (Risperdal, Zyprexa, Xeroquel…) tendent de plus en plus à être considérés comme paradigmes d’une promotion abusive, voire franchement frauduleuse. Outre qu’il n’existe guère de preuve sérieuse montrant qu’ils exposent moins aux effets indésirables des précédents (les dyskinésies tardives, notamment), leur spécificité nocive est de mieux en mieux reconnue : agitation, obésité (avec des prises de poids de plus de 20 kg), désordres métaboliques (diabète), troubles du rythme cardiaque et risque de mort subite, accidents vasculaires cérébraux.

Problèmes additionnels concernant la tolérance

Déjà impressionnant, le spectre d’effets indésirables tel que rapidement esquissé à la section précédente s’alourdit des circonstances suivantes :

  • comme facilement illustré par le Vidal, chacun de ces médicaments expose à de nombreuses interactions dommageables : or, l’expérience atteste que – surtout en cas d’urgence – les psychiatres ont souvent la main lourde et il est bien rare de trouver une ordonnance qui se limite à moins de trois médicaments ;
  • plus grave, les ordonnances psychiatriques ont une regrettable tendance à multiplier les médicaments d’une même classe thérapeutique (sédatifs, notamment), voire d’une même classe pharmacologique : mais lorsque, par exemple, on associe plusieurs benzodiazépines (une pour calmer l’anxiété, l’autre pour faire dormir), on augmente d’autant le risque d’effet indésirable lié à la classe (dépression respiratoire, en particulier) ;
  • c’est un fait d’expérience que les posologies « officielles » (telles qu’indiquées au Vidal) sont allègrement dépassées par les prescripteurs au motif douteux qu’en psychiatrie, la pratique primerait sur la théorie : selon un rapport (2007) de la très officielle Healthcare Commission britannique , près de 40% des psychotiques recevraient des neuroleptiques à des posologies excédant les recommandations en vigueur ; la regrettable tendance des psychiatres au surdosage et à la polypharmacie a été récemment qualifiée de « compulsion allopathique » [5] ;
  • selon un mode de pensée mécanistique assez primaire, les psychiatres ont une inquiétante tendance à prétendre contrôler les effets indésirables des psychotropes par une accumulation supplémentaire de prescriptions à visée « antidote » : un sujet présentant des phénomènes parkinsoniens se verra donc prescrire des antiparkinsoniens – sans considération pour le risque d’interactions ou d’effets indésirables additionnels, à commencer par les effets « anticholinergiques » de ces composés qui s’ajoutent, jusqu’à l’insupportable, à ceux déjà provoqués par la prescription princeps ;
  • alors que dans le cadre d’une hospitalisation d’office, le prescripteur peut toujours compter sur l’équipe soignante si sa prescription s’avère insuffisante, un tel verrou de sécurité manque évidement dans les soins sous contrainte : il est à craindre, en conséquence, que ce cadre légal ne se solde par un alourdissement (en nombre de médicaments prescrits comme en posologies) de prescriptions dont on vient de montrer qu’elles sont déjà, et traditionnellement, marquées par une prise de risque à tout le moins préoccupante ;
  • pour des motifs rapidement esquissés plus haut, les personnes âgées sont particulièrement exposées à la toxicité des psychotropes : or, le scandale gériatrique du moment tient, précisément, à l’effroyable surmédicalisation dont elles font l’objet avec en conséquence, notamment, une explosion de « faux » Alzheimer pharmacologiquement induits – dont les conséquences médico-légales sont bien proches du thème qui a inspiré la présente communication.

Bilan provisoire

Le bref exposé qui précède éclaire l’une des questions qui ont été posées en introduction : sous quelque prétexte que ce soit, peut-on – éthiquement, légalement – contraindre un sujet à des soins qui se solderont par une véritable mutilation, voire par un risque vital ?

Selon une étude finlandaise publiée par le British Journal of Psychiatry [6], les psychotiques ont un risque multiplié par 2,5 de mourir prématurément, les auteurs concluant à un besoin urgent d’évaluer le poids des neuroleptiques dans cette lourde surmortalité. Une autre étude (2006), non moins officielle, menée à la seule échelle de l’Angleterre et du Pays de Galles, retrouve chaque année plus de 40 morts inexpliquées dans les Services de psychiatrie, et considère que les neuroleptiques pourraient être l’une des causes les plus probables de ces décès présentés comme « évitables ».

Quelles promesses d’efficacité ?

La portée de ces questions s’accroît évidemment au constat qu’une prise de risques aussi considérable n’est justifiée par aucune garantie raisonnable d’efficacité – et surtout pas d’efficacité sur le long terme, alors que c’est précisément ce fantasme d’un bénéfice durable qui sous-tend la brutalité inédite du principe de soins sous contrainte.

Ce manque de preuves concernant l’efficacité tient à la convergence de plusieurs facteurs.

  • Pour d’évidentes raisons de coût et de logistique, il est très difficile de mener des études sur plusieurs années, alors que l’essentiel des problèmes significatifs posés en psychiatrie concerne des états chroniques.
  • Dans leur grande majorité, les études (même sur le court terme) ont été menées par l’industrie pharmaceutique, alors que l’expérience cumulée depuis au moins deux décennies montre qu’on ne peut simplement plus faire confiance aux fabricants. Au scandale déjà relevé concernant les neuroleptiques « de seconde génération » s’ajoute celui qui concerne GSK, accusé d’avoir dissimulé des données alarmantes sur le risque de suicide sous Deroxat [7], pour ne point parler de Prozac – médicament qui a fait entrer des milliards de dollars dans les caisses de son fabricant (Lilly) alors que quarante ans après le début du développement, on en est encore à se demander si ce produit est plus efficace que le placebo [8].
  • Par rapport à des pathologies complexes et intriquées comme celles que l’on rencontre en psychiatrie, les critères d’efficacité sont loin d’être objectifs, appropriés [9] ou idéologiquement neutres : diverses contributions récentes, par exemple, constatent que même si les schizophrènes peuvent sembler plus calmes sous traitement médicamenteux, il reste à examiner si la sédation qui leur est infligée, au prix fréquent d’une maladie de Parkinson iatrogène, peut être considérée comme un mieux dans leur souffrance [10].
  • Compte tenu du spectre connu d’effets indésirables propres aux psychotropes, il est parfois bien difficile de déterminer si certains comportements indubitablement pathologiques (agitation, délire, agressivité…) sont imputables à la maladie ou à son traitement.
  • Depuis bientôt 30 ans, la recherche sur les psychotropes a fondé ses résultats sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) dont la pertinence médicale et scientifique est de plus en plus vivement controversée [11] – y compris par les responsables des éditions précédentes [12] : je vais revenir sur ce problème dans un instant.

Pour résumer la situation par un exemple éloquent, un suivi de quinze ans réalisé aux USA montre que 65% des patients sous traitement neuroleptique long terme sont restés psychotiques, contre seulement 28% des patients qui n’ont pas été traités sur le long terme [13] : est-ce rêver d’imaginer que si elle avait été fondée sur des données objectives, la loi eût pu « contraindre » les patients psychiatriques à ne pas se soigner ?

Quelles indications ?

Un médicament, ce n’est pas une substance chimique, c’est un objet technico-réglementaire, à savoir certes une substance, mais également une indication, une posologie, des contre-indications, etc. Il s’avère qu’en pratique, ces indications sont posées par ces professionnels de santé que l’on appelle « psychiatres ». Or, et indépendamment de tout jugement a priori sur les individus, force est de constater que, hormis celle des traders, peu de professions se sont aussi décrédibilisées ces dernières années que celle de psychiatre.

  • Dans les scandales déjà mentionnés de Risperdal, de Deroxat ou de Prozac, la profession dans son ensemble a plus été du côté des relais que des censeurs de la tromperie [14].
  • Alors que dans le mouvement jurisprudentiel américain qui voit les majors de l’industrie pharmaceutique frappés de plus en plus sévèrement par des amendes [15] pénales de plus en plus faramineuses (11 milliards de dollars sur les 3 dernières années [16]), les indications neuropsychatriques sont surreprésentées et cette surreprésentation ne peut se concevoir sans une participation massive de la profession psychiatrique et de ses leaders.
  • En parallèle, les psychiatres [17] sont également surreprésentés dans des scandales de conflits d’intérêts impliquant, cette fois à l’échelle individuelle, des sommes également colossales. Globalement, il est établi qu’en moyenne, les psychiatres sont bien mieux rémunérés par l’industrie pharmaceutique que n’importe quels autres spécialistes : des contributeurs à la dernière version disponible du DSM, 95% ont des liens financiers avec les fabricants [18]. La raison de cette peu glorieuse spécificité est bien simple, et elle a été récemment formulée par un psychiatre : « nos diagnostics sont subjectifs et extensibles, et nous avons peu de raisons rationnelles pour privilégier tel type de traitement sur tel autre » [19].
  • Faut-il enfin rappeler le piteux spectacle qui nous est régulièrement donné à chaque affaire criminelle tant soit peu médiatisée de ces psychiatres pourtant présumés « experts » dont l’assertivité n’a d’égale que leur incapacité à s’entendre avec leurs co-experts ?

Sans entrer dans un détail disproportionné aux limites de cette communication, on peut dire que l’entreprise du DSM sur laquelle la profession psychiatrique a tenté d’asseoir sa crédibilité scientifique apparaît de plus en plus pour ce qu’elle est vraiment, à savoir une formidable escroquerie, comme facilement illustré par les exemples suivants :

  • est-il crédible de concevoir une nosographie aux termes de laquelle jusque la moitié d’une population peut être considérée comme atteinte de troubles psychiatriques appelant traitement ? Est-il concevable que cette nosographie conduise aujourd’hui dix pour cent des enfants américains à recevoir des psychotropes majeurs et potentiellement addictifs pour des troubles de l’attention ou une hyperactivité [20] ? Est-il décent qu’à l’initiative de psychiatres dont les liens financiers occultes ont été parfaitement reconstitués par des commissions parlementaires, cette même nomenclature conduise des centaines de milliers d’enfants à recevoir des cocktails médicamenteux délirants et potentiellement fatals sous le prétexte que, dès l’âge de deux ans parfois, ils seraient atteints de troubles bipolaires [21] ?
  • est-il crédible de considérer comme pathologique, selon la prochaine version du DSM, un deuil dont les symptômes, même modérés, dureraient plus de 15 jours [22] ?
  • est-il crédible de pathologiser les émotions les plus banales ou les difficultés existentielles les plus courantes, au point de rebaptiser la timidité en « phobie sociale » et d’étendre aujourd’hui jusqu’à l’absurde les diagnostics psychiatriques les plus incongrus ? Qui croit sérieusement qu’un enfant qui n’a pas la bosse des math mérite un diagnostic de « trouble mathématique », tandis que toutes celles d’entre vous qui se précipitent dans les magasins au moment des soldes relèveraient d’un « trouble d’achat compulsif », pour ne point parler de la « dysphorie musculaire » qui menace ceux qui passent un peu trop de temps en salle de musculation ?...

Revenir au politique

Une sidérante occultation

Entendant d’ici l’objection que ce n’est pas aux juristes d’être pris à témoins de toutes ces controverses médico-scientifiques, je suis au cœur de ma thèse : lorsque l’une des plus prestigieuses revues internationales (la New York Review of Books) offre, à moins d’un mois d’intervalle, deux tribunes [23] à l’ancienne rédactrice en chef du plus prestigieux journal médical (le New England Journal of Medicine) pour se demander si les psychotropes sont simplement inefficaces ou bien s’ils aggravent la maladie des patients, on peut s’interroger sur la justification factuelle de l’obligation de soins telle que prévue par la loi du 05/07/11. Il est scandaleux – je pèse mes mots – que le pouvoir de contrainte de la justice française ait été instrumentalisé au service d’une conception atrocement partiale du « soin » en matière psychiatrique, sans que les principaux acteurs du système mis en place (les avocats et les juges) aient été simplement informés quant aux incertitudes majeures qui pèsent sur le rapport bénéfice/risque des traitements auxquels on prétend contraindre les citoyens de notre pays : le Droit ne devrait pas être le terrain où l’on peut surmonter les controverses médico-scientifiques par la seule vertu du non-dit…

Si je n’entends donc pas – moi – attraire les juristes dans un débat où ils se sont laissés entraîner malgré une inconscience aussi totale que délibérément entretenue d’enjeux médico-scientifiques pourtant gravissimes, qu’il me soit permis de repositionner le débat sur un plan plus politique – puisque j’ai aujourd’hui l’honneur de m’exprimer à l’invitation du SAF. De ce point de vue, en effet, la situation me paraît appeler au moins deux lectures.

Les enjeux de la biologisation

Se présentant perversement comme « athéorique », la nomenclature du DSM a représenté un véritable coup de force épistémologique : en imposant une vision purement « normative » de la souffrance psychique inspirée, selon les propres termes de Spitzer (le père maudit du DSM III), par « la défense du modèle médical appliqué aux problèmes psychiatriques », elle a ouvert les vannes de la seule lecture compatible avec ce modèle, à savoir celle de déséquilibres purement biologiques appelant une correction, laquelle – cela va de soi – ne peut être que pharmacologique : d’où, par exemple, la fameuse « théorie » du déséquilibre des neurotransmetteurs dans la dépression, qui a rapporté tant d’argent à l’industrie pharmaceutique et à ses valets, alors qu’elle attend toujours l’embryon d’une esquisse de preuve [24]. Pour évidemment abusive qu’elle soit d’un point de vue scientifique, cette lecture effroyablement primaire de la souffrance psychique présente au moins deux avantages pour ceux qui ont intérêt au statu quo social et politique :

  • elle discrédite les thérapies psychodynamiques, dispensant ainsi les assureurs de prises en charge longues et potentiellement coûteuses, au bénéfice de traitements médicamenteux certes moins chers à l’échelle individuelle, mais infiniment plus rentables pour les lobbies financiers dispensateurs de biens de santé une fois posées les conditions pour qu’ils soient inconsidérément généralisés à des populations extensibles à volonté [25] ;
  • s’il s’avère que la souffrance psychique est, en dernière analyse, le résultat de dysfonctionnements organiques plus ou moins en rapport avec des déficiences d’ordre génétique, pourquoi s’exténuer à réformer l’ordre du monde vers plus de justice et d’humanité ? Pour s’en tenir à la démarcation synthétique posée par Bourdieu entre la droite et la gauche comme une vision de conservation pour la première et de changement pour la seconde, il semble aller de soi que la psychiatrie biologique pencherait plutôt vers la droite...

Propagande

Il suffit de s’interroger sur les invariants des scandales contemporains (qu’ils soient sanitaires, ou financiers, ou environnementaux…) pour apercevoir que dans le monde actuel, l’accaparement des secteurs industriels rentables par des lobbies financiers exclusivement préoccupés par la maximisation des bénéfices immédiats s’est soldée par une perte vertigineuse du professionnalisme inhérent : pour s’en tenir aux médicaments, je vous invite à lire un récent article de la revue Challenges (04/10/12) montrant que, constituée à base de méga-fusions sur des dynamiques exclusivement financières, une firme comme Sanofi n’a simplement plus rien à proposer en termes d’innovation thérapeutique, alors qu’elle s’est hissée – demandez-vous comment – aux premiers rangs internationaux en termes de chiffre d’affaires et de bénéfices.

Dans une optique authentiquement « libérale », cette roborative impuissance des lobbies financiers à innover devrait marquer le moment d’un retour de balancier : le moment où les « petits » qui se sont accrochés coûte que coûte à leur professionnalisme devraient reprendre le dessus sur les géants qui n’ont eu d’autre ressort que leur sordide goinfrerie.

Mais dans le nouvel esprit du capitalisme (Boltanski et Chapiello), les « lois du marché » tombent en déshérence dès qu’elles pourraient nuire à ceux qui en ont le plus outrageusement profité, pour laisser cours à une effroyable entreprise de corruption généralisée, laquelle permet aux incapables d’introduire et de maintenir sur le marché des produits authentiquement défectueux – au sens le plus juridique du terme. Cette entreprise de corruption vise notamment toutes les instances de contrôle (agences sanitaires, instances ordinales, autorités politiques, magistrats). Parmi ses modes opératoires nombreux, je m’intéresserai aujourd’hui à celui de la propagande, c’est-à-dire ce type de promotion soigneusement aseptisée qui, à la différence de la publicité ou du lobbying, s’attache à rigoureusement laisser dans l’ombre ceux qui vont en bénéficier. C’est ainsi que les lobbies du tabac vont promouvoir des historiens travaillant sur les politiques de prévention mises en place par le régime nazi (au premier rang desquels, comme chacun sait, une vigoureuse politique anti-tabac) histoire d’introduire dans le subconscient collectif une association d’idées entre réglementation anti-tabagique et totalitarisme. C’est ainsi – autre exemple – que les lobbies pharmaceutiques vont soutenir les travaux là encore d’historiens, accréditant que les résistances aux vaccinations sont nées dans des minorités religieuses aussi intégristes qu’archaïques et qui jugeaient intolérable l’intervention humaine dans un destin sanitaire relevant de la puissance divine exclusivement ; idem quand il s’agira de promouvoir les élucubrations d’éthiciens sur la morale collective opposée à l’égoïsme individuel, terreau philosophique sur lequel on pourra plus facilement ancrer des mesures sanitaires potentiellement contraignantes – et laisser dans les oubliettes de l’accessoire la question probablement incongrue de savoir si Tamiflu [26] ou vaccins antigrippe ont la moindre efficacité, pour ne point parler des effets indésirables…

C’est en ce sens qu’on peut tenir la loi du 5/07/2011 pour une forme de propagande : alors que les médicaments en général, et les psychotropes en particulier, sont actuellement au cœur de controverses majeures concernant tant leur intérêt thérapeutique que leur potentiel iatrogène, leur coût exorbitant ou la morale de ceux qui les prescrivent, c’était quand même un coup de génie de complètement oblitérer la polémique et, plus encore, sa portée politique, en accréditant que des traitements pharmacologiques puissent être à ce point idéaux qu’il soit légitime de requérir le bras armé de la justice pour en imposer l’administration.

J’invite donc les magistrats à prendre la mesure de l’inquiétante propagande au service de laquelle on cherche à les recruter. J’invite les avocats – et ceux du SAF tout particulièrement ! – à comprendre l’enjeu sociétal formidable et tragique qui se cache derrière l’idéal totalement fallacieux de soins obligatoires.

Post-scriptum

À côté des réactions attendues que peut soulever une communication aussi consciemment intransigeante – notamment chez les confrères psychiatres –, je voudrais revenir sur l’objection que m’ont adressée, cette fois sans la moindre animosité, certains avocats : à savoir qu’il était certainement abusif de qualifier de « propagande » une loi qui, par quelque bout qu’on la prenne, tendait quand même contrôler une pratique jusqu’alors assez sauvage – comme illustré par le fait qu’en l’espace d’une année, le nombre de personnes hospitalisées sous contrainte aurait chuté de près d’un tiers dans notre pays grâce à cette nouvelle législation. La qualité éthique et intellectuelle de mes contradicteurs est largement suffisante pour m’avoir conduit à réexaminer avec soin et humilité la pertinence de mon analyse sur cette question : au terme de quoi, et bien que je n’aie finalement pas changé d’avis, il me semble utile de clarifier quelques points.

  • À titre liminaire, qu’il me soit permis de souligner que pour important qu’il soit à mes yeux, ce concept de « propagande » ne s’inscrit dans ma communication que comme une idée conclusive visant à élargir le débat en ouvrant de nouvelles perspectives : s’avèrerait-il inadéquat que cela ne changerait strictement rien au scandale dénoncé dans le propos qui précède.
  • Alors que par rapport à des criminels pourtant indubitables, le débat sur la nécessité de la sanction (exigence démocratique difficile à évacuer) se trouve de plus en plus parasité par un questionnement relatif à l’efficacité de cette sanction, je maintiens qu’il est absolument scandaleux qu’au seul motif d’une pathologie mentale présumée [27], des citoyens par dizaines de milliers se voient privés de liberté sans la moindre réflexion préalable sur l’efficacité de cette privation et de ses corrélats (soins sous contrainte). Il ne sera contesté par aucun des participants à cette journée de formation que si je n’y avais pas été invité, la problématique concernant cette efficacité des soins sous contrainte n’aurait été abordée par personne – et que poussés dans leurs retranchements, les psychiatres présents se sont signalés par une préoccupante pauvreté de réfutation : outre une assez choquante position de dérision à l’encontre de mon propos – plutôt puérile [28] –, ils se sont contentés de contredire des données dûment référencées par une supériorité présumée de pratique individuelle (quand, d’essence statistique, les données épidémiologiques en question englobent évidemment l’ensemble des pratiques – les bonnes comme les mauvaises), tout en jouant (à l’instar de Bachelot avec son « parenchyme irrémédiablement atteint » du bébé frappé par la grippe porcine) à désamorcer la réflexion tant scientifique que politique par l’évocation systématique de l’anecdotique spectaculaire quoique non significatif (ainsi de ce patient immobilisé au motif qu’il voulait casser la figure à tout le personnel hospitalier : « on veut bien le détacher quand vous – avocats ou juges – viendrez, mais… » : on peut rêver plus rigoureux comme raisonnement pour justifier des dizaines de milliers de privation de liberté [29]). Bref et pour tout dire : une réfutation typique de l’âge de pierre dans l’histoire de l’épistémologie médicale [30] – et de la recherche clinique tout particulièrement…
  • C’est justement ce non-dit obstiné sur l’efficacité – supposée aller de soi – qui permet aux avocats de surmonter leur consternation indignée lorsqu’ils sont confrontés à des justiciables qu’ils décrivent très justement comme bavant, incapables d’articuler, tenant à peine debout, déformés dans leur corps, etc. – bref : privés de leur droit pourtant inaliénable à un minimum de dignité corporelle. Là se trouve précisément le processus de médicalisation dans toute sa perversité : que des avocats parmi les plus chatouilleux de la corporation sur la question des libertés en viennent à accepter le spectacle d’un tel martyre au seul motif d’un bénéfice pourtant très improbable mais jamais sérieusement soumis à évaluation tant il est tenu pour acquis au titre d’un véritable article de foi. Cette émasculation du sens critique est d’autant plus choquante que, d’un point de vue tant juridique qu’éthique, c’est précisément cette incertitude majeure sur l’efficacité des traitements chroniques qui devrait faire du consentement un préalable incontournable .
  • La question de la médicalisation n’est pas du tout superposable à celle qui concerne les abus de Big Pharma [31]. Même si la problématique des vaccinations rendues obligatoires dans certaines sous-populations (de professionnels, par exemple) m’a appris qu’en matière de marché pharmaceutique, il n’est pas de petit profit, je ne prétends pas – faute de données chiffrées pour ce faire – que les soins psychiatriques sous contrainte représenteraient un bénéfice significatif pour les fabricants de psychotropes. Mais je soutiens que compte tenu de tout, toute médicalisation fait – directement ou indirectement – l’affaire des lobbies pharmaceutiques, et je maintiens que la légalisation des soins psychiatriques sous contrainte est un modèle de propagande en faveur de cette médicalisation. Modèle d’autant plus préoccupant que, comme illustré par les réactions de certains participants – ou par la préoccupante jurisprudence de la Cour d’appel de Versailles en pareille matière – les positions personnelles relativement à la souffrance psychique sont loin de n’être gouvernées que par des évaluations rationnelles : c’est tellement confortable de s’abriter derrière l’alliance – fût-elle inique – de la Balance et du Caducée quand on n’a pas envie de s’interroger sérieusement sur son histoire individuelle ou familiale, ni son propre rapport au spectre de la déviance mentale…

[1] Les avocats impliqués dans la défense des personnes soignées sous contrainte me demandent souvent des références bibliographiques, lesquelles sont le plus souvent en anglais. Mais je rappelle qu’à elles seules, les notices Vidal sont déjà suffisamment explicites sur les effets indésirables et les risques iatrogènes encourus pour alimenter une discussion juridique sur la légitimité de la contrainte.

[2] Moore Th. J et coll. Prescription drugs associated with reports of violence towards others. PLos One 2010 ; 5 (10) : e15337.

[3] van Haren NE et al. Changes in cortical thickness during the course of illness in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 ;68:871-80.

[4] Whitake R. Anatomy of an epidemic : magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America. Crown, 2011.

[5] Healy D, Neuroleptics and mortality : a 50-year cycle, Br J Psychiatry 2006, 188 : 128.

[6] Joukamaa M et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Brit J Psychiatry 2006 ;188:122-7

[7] Krisberg K. Drug trial registry called for in wake of antidepressants findings : known suicide risks were unpublished. Medscape, 11/05/2004.

[8] Angell M. The Illusions of Psychiatry. NYRB, July 14, 2011

[9] Ainsi, l’échelle de Hamilton, pourtant couramment employée pour évaluer la dépression lors des essais cliniques, n’accorde qu’un poids mineur aux items le plus susceptibles d’être liés à un potentiel d’évolution grave (idées suicidaires), réservant un poids disproportionné à des items relativement banals et peu spécifiques (troubles du sommeil ou de l’appétit).

[10] Charlton BG. Why are doctors still prescribing neuroleptics ? QJ Med 2006, 99 : 417-420.

[11] Kirk S et Kutchins H, Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine. Les Empêcheurs de tourner en rond, 1998.
Wakefieeld JC, Horwitz A, Tristesse ou dépression ? Comment la psychiatrie a médicalisé nos tristesses, Mardaga, 2010.

[12] Frances A, “Diagnosing the D.S.M.”, The New York Times, 11/05/12.

[13] Harrow M, Jobe TH. Factors Involved in Outcome and Recovery in Schizophrenia Patients Not on Antipsychotic Medications : A 15-Year Multifollow-Up Study. The Journal of Nervous and Mental Disease 2007 ;195:406-14 10.1097/01.nmd.0000253783.32338.6e.

[14] Tout récemment publiée au moment où s’écrivent ces lignes, la dernière bible française de psychiatrie (Guelfi JD, Rouillon F, Manuel de psychiatrie [2e éd.], Elsevier Masson, 2012) colporte sans ciller que les neuroleptiques seraient efficaces sur le long terme et que ceux « de seconde génération » (les plus chers…) seraient mieux tolérés que les précédents : mais elle oublie également de renvoyer précisément à la moindre référence justifiant des assertions aussi considérables, tout en omettant de discuter ceux des travaux qui visent à démontrer le contraire. Dans un ordre d’idées proches, on regrette qu’au mépris d’une tradition scientifique pour voudrait croire incontournable, pas un des nombreux contributeurs de cette somme n’ait eu à cœur de jouer la transparence sur ses conflits d’intérêts…

[15] Il ne s’agit pas de ces « dommages punitifs » obtenus au civil sur lesquels les juristes français ont l’habitude d’ironiser, mais d’amendes pénales imposées par des procureurs (dont nos super zorros du Pôle santé, habitués à la relaxe, feraient bien de s’inspirer) qui ont parfaitement compris le niveau financier auquel il convient de taper pour espérer faire réagir Big Pharma.

[16] Outterson K. Punishing health care fraud – Is the GSK settlement sufficient ? NEJM.org Sept 12, 2012.

[17] Concernant la corruption de certains leaders d’opinion en psychiatrie, on trouvera des informations nombreuses et détaillées sur le site du « watchdog » de l’Alliance for Human Research Protection.

[18] Angell M., op. cit.

[19] Carlat, D. Unhinged : The trouble with psychiatry – A doctor’s revelations about a profession in crisis. Free Press, 2011.

[20] Angell M, op. cit.

[21] Azerrad J, The Real Biederman Scandal, 22/07/11.

[22] Friedman RA, Grief, depression, and the DSM V, NEJM 2012 ; 366 : 1855-7.

[23] 23/06/11 et 14/07/11

[24] Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression : a disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med. 2005 ;2(12):e392.

[25] Lane Ch, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Flammarion, 2007.

[26] Tamiflu n’est pas à proprement parler un traitement préventif à l’échelle individuelle : mais forcer les gouvernements à en constituer des stocks massifs s’apparente à une forme de prévention collective.

[27] Ce n’est pas sacrifier à l’antipsychiatrie de constater qu’en matière de santé mentale, la limite entre le normal et le pathologique ne va pas de soi.

[28] Consistant notamment à ricaner bruyamment comme d’intenables potaches sur toute la durée de mon intervention.

[29] On me permettra également de juger comme assez contestable la présentation de Camille Claudel en repoussoir de ce que, grâce aux psychotropes, on serait censé ne plus voir dans les hôpitaux psychiatriques : tout porte à croire qu’aujourd’hui encore, il y a des Camille Claudel ou des Antonin Artaud en puissance aux mains des psychiatres, à ceci près que, grâce notamment à la médicalisation que je dénonce, ils n’ont simplement plus le temps ni l’occasion de se distinguer par rapport à la moyenne baveuse et abrutie des sujets soignés sous contrainte (sachant une fois de plus que ce que disant, je ne fais que répondre à un argument des psychiatres présents, sans me situer le moins du monde dans l’éloge post-soixante-huitard de la folie).

[30] Et une éloquente confirmation de mon analyse concernant l’impressionnante difficulté du monde médical à s’approprier les principes pourtant élémentaires de l’evidence-based medicine (Girard M, Médicaments dangereux, Dangles, 2011, pp. 41-2).

[31] Comme j’ai commencé de l’évoquer dans mon précédent livre (ibid. pp. 119-24), il est patent que parmi les plus farouches dénonciateurs de ces abus (notamment les zélateurs des médecines « douces » ou les antivaccinalistes), on trouve des propagateurs de la médicalisation encore plus excités que les pires leaders d’opinion ligotés dans leurs liens d’intérêts.


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